（一）参保范围

除职工基本医疗保险应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民。包括：具有阿合奇县户籍或居住证且未参加职工基本医疗保险的人员，职业学校、中小学校在校学生以及托幼机构在园幼儿；新生儿。

（二）个人缴费及补贴标准

1.2020年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准：260元，其中：对特困人员、孤儿给予100%全额资助，个人不交费；对低保对象、建档立卡贫困人员给予50%定额资助，个人缴费130元。

2.2021年城乡居民医疗保险险个人缴费标准为：290元，其中：对特困人员、孤儿给予100%全额资助，个人不交费；对低保对象、建档立卡贫困人口给予50%定额资助，个人缴费145元。

（三）住院起付线及报销比例

乡镇卫生院（一级医院）每次住院起付线为50元，报销比例为90%；县级医院（二级医院）每次住院起付线为200元，报销比例为80%；克州维吾尔医医院每次住院起付线为200元，报销比例为80%；克州人民医院（三级医院）每次住院起付线350元，报销比例为60%，喀什地区、阿克苏地区定点医疗机构每次住院起付线350元，报销比例为50%；自治区级医院每次住院起付线500元，报销比例为50%。参保城乡居民基本医疗保险住院报销封顶线为8万元（含8万元）。

（四）城乡居民基本医疗保险参保患者转诊转院

从县市转往克州或喀什住院，转诊转院比例分别为克州维吾尔医医院报销比例为80%；克州人民医院（三级医院）报销比例为60%，喀什地区、阿克苏地区定点医疗机构报销比例为50%。到州医院或喀什定点医院（阿克苏地区第一人民医院）未办理转诊转院手续的城乡参保居民，住院报销比例降低10%；城乡参保居民到自治区定点医疗机构就诊就医的，应当到克州或喀什地区三家定点医疗机构（阿克苏地区第一人民医院）办理转诊转院手续，住院报销比例为50%，如未办理的城乡参保居民，住院报销比例降低20%。

（五）城乡居民基本医疗保险普通门诊医药费额度及报销比例

乡镇卫生院的单次门诊费用报销比例为80%，单次门诊报销封顶额度为30元，村卫生室单次门诊费用报销比例为90%，单次门诊报销封顶额度为20元；参保城乡居民年内就诊次数不限，一级定点医疗机构实行单处方三日限量，门诊处方不得分解开具，门诊报销每人全年累计报销封顶额为400元（不可跨年累计使用）。

（六）“两病”保障标准及适用范围

1.城乡居民“两病”保障对象：

（1）阿合奇县城乡居民基本医疗保险的参保人员；（2）经具备能力的医疗机构诊断，明确患有“两病”，确需采取药物治疗；（3）未达到城乡居民医保门诊特殊慢性病鉴定标准的“两病”患者。

符合上述3项条件的患者，享受阿合奇县门诊“两病”待遇。

2.“两病”保障标准：“两病”参保患者发生的政策范围内门诊降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付，在二级（县级）及基层定点医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心）每次支付比例为50%，参保年度内高血压最高支付限额为200元，糖尿病最高支付限额为400元。同时患有高血压和糖尿病限额可合并计算。

3.城乡居民“两病”认定方法

（1）根据阿合奇县各乡（镇）卫生院、县人民医院及上级公立定点医疗机构住院结算病人数据，由县医疗保障局对患有“两病”人员进行筛选，对“两病”患者进行认定；

（2）在疆外就医住院治疗确认的“两病”患者进行认定。

4.城乡居民“两病”认定程序

1.县人民医院、各乡（镇）卫生院“两病”患者出院结算时，由医疗机构督促患者本人即时填写，各医疗机构收集患者申请资料，按规定时限报县医疗保障局进行鉴定；

2.在县域外住院确诊的“两病”患者，根据户籍地址推送到各乡（镇）、场，由乡（镇）、场组织本人填写申请表并提供相关资料，由乡（镇）、场收集齐材料后按规定时限报县医疗保障局进行鉴定；

3.结合县卫健委全民健康体检结果，体检确诊为“两病”患者纳入“两病”；

4、高血压、糖尿病患者在申请慢性病时达不到慢性病标准，但确需采取药物治疗患者纳入“两病”。

（七）城乡居民大病保险报销的条件

1.参保城乡居民合规医疗费用，在基本医疗保险报销后的剩余部分，达到大病保险报销条件（参保城乡居民大病医疗保险起付线为12000元），起付线以上至15万元（含15万元）的部分按65%支付；15万元至30万元（含30万元）的部分按70%支付；30万元以上部分按75%支付。

2.参保建档立卡扶贫对象合规医疗费用，在基本医疗保险报销后的剩余部分，达到大病保险报销条件的（建档立卡扶贫对象大病医疗保险起付线为6000元），起付线以上至15万元（含15万元）的部分按70%支付；15万元至30万元（含30万元）的部分按75%支付；30万元以上部分按80%支付，城乡居民大病保险原则上不设封顶线。

（八）住院医疗救助政策

2020年度：在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用中，对特困人员给予100%救助，年度封顶线15000，低保对象、建档立卡贫困人员合规医疗费用，在基本医疗保险、大病报销后给予80%救助，年度封顶线为10000元。

2021年度：在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用中，对特困人员给予100%救助，年度封顶线50000元，低保对象、脱贫户和脱贫监测户合规医疗费用，在基本医疗保险、大病报销后给予80%救助，年度封顶线为100000元。

（九）重特大疾病医疗救助政策

根据自治区确定的75种重特大疾病，低保对象、建档立卡贫困人员医疗总费用在20000元（含20000元）以下的，按70%的比例给予医疗救助；医疗总费用在20001以上40000元（含40000）以下的按80%的比例给予医疗救助；医疗总费用在40001元以上的，按照90%的比例给予医疗救助，年度封顶线为50000元。2021年将年度封顶线调整为150000元，其他不变。

（十）二次医疗救助和临时医疗救助政策（手工操作，事后救助）享受条件和报销比例

1.2020年医疗救助标准

（1）二次医疗救助：救助对象（特困人员、低保对象、建档立卡贫困户）在城乡居民基本医疗保险、大病和医疗救助报销后，年内医疗费用自付部分累积在4000元以上至20000元以下（含20000元）的按60%的比例给予二次医疗救助；在20000元以上至50000元以下（含50000元）的按70%的比例给予二次医疗救助；在50000元以上的按80%的比例给予二次医疗救助。

（2）临时医疗救助：对因病致贫家庭重病患者和县（市）人民政府规定的其他特殊困难人员（家庭人均收入低于当地最低生活保障标准的1.5倍，且家庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的低入家庭），在城乡居民基本医疗保险、大病报销后，年内医疗费用自付部分累积在4000元以上至30000元以下（含30000元）的按50%的比例给予临时医疗救助；在30000元以上至50000元以下（含50000元）的按55%的比例给予临时医疗救助；在50000元以上的按60%的比例给予临时医疗救助。

二次医疗救助、临时医疗救助对象在统筹区域外医院及疆内非定点医院住院，起付线均上调1000元，起付线以上政策范围内的费用按相应救助对象类别给予救助。救助对象未按规定办理转诊转院手续的，参照同级定点医疗机构住院费用下降比例支付。

2.2021年医疗救助标准

（1）二次医疗救助：救助对象（特困人员、低保对象、脱贫人口和脱贫监测户）在城乡居民基本医疗保险、大病和医疗救助报销后，年内医疗费用自付部分累积在1000元以上至20000元以下（含20000元）的按60%的比例给予二次医疗救助；在20000元以上至50000元以下（含50000元）的按70%的比例给予二次医疗救助；在50000元以上的按80%的比例给予二次医疗救助。

（2）临时医疗救助：因病致贫家庭重病患者和县（市）人民政府规定的其他特殊困难人员（家庭人均收入低于当地1.5倍最低生活保障标准，且家庭财产符合最低生活保障家庭认定条件的低收入家庭）在城乡居民基本医疗保险、大病报销后，年内医疗费用自付部分累积在1000元以上至30000（含30000元）元以下的按50%的比例给予临时医疗救助；在30000元以上至50000元（含50000元）以下的按55%的比例给予临时医疗救助。在50000元以上的按60%的比例给予临时医疗救助。

二次医疗救助、临时医疗救助对象在统筹区域外就医的，享受与州域内就医同等救助政策，救助对象未按规定办理转诊转院的，不降低救助比例。

（十一）门诊特殊慢性病病种

居民有11种门诊特殊慢性病病种。分别是:（1）高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）;（2）冠状动脉粥样硬化心脏病；（3）Ⅱ型糖尿病;（4）多种恶性肿瘤;（5）综合征;（6）慢性肾功能衰竭;（7）类风湿性关节炎；（8）溃疡性结肠炎;（9）甲亢;（10）甲减;（11）苯丙酮尿症。

1.门诊特殊慢性病申请需要的材料

参保人员要求享受特殊慢性病种门诊医疗待遇的,到县人民医院申请慢性病鉴定,并提交以下资料：

①身份证、医保卡复印件、本人近期1张1寸免冠照片。

②慢性病鉴定申请表。

③二级及以上医疗机构出具的近两年内就诊病历、相应的检查（化验）结果等资料;提供复印件的，标明病案号并加盖经治医院病情证明章。

2.门诊特殊慢性病鉴定程序

县医保局收到门诊特殊慢性病申请后，按病种分类，做好初审等工作，州医保局原则上一年组织召开两次鉴定会，从专家库中随机抽取专家对参保人员申请病种的病情资料进行鉴定。对鉴定符合准入条件的，经各县（市）医保局确认后，进行公示，公示后无异议的，纳入门诊特殊慢性病管理范围享受相关待遇。门诊特殊慢性病定期进行复查。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病支付标准（单位：元/%）