县直各医疗卫生单位、各乡镇卫生院：

为提高我县老年人自我保健意识和身体素质，纠正不良生活方式，提高老年人生命质量。根据自治区基本公共卫生服务项目内容，制定本方案如下：

一、工作目标

老年人健康档案建卡率达到 80%；老年人保健管理率达到40%，老年人健康覆盖率达到85%。

二、服务人群

全县65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

三、工作策略

（一）政府主导、部门配合、社区广泛参与，明确老年人保健服务目标与责任，为广大老年人创造幸福安康的生活和医疗保健服务环境。

（二）广泛动员社会及家庭参与健康教育，通过开展多种形式健康教育活动，提高老年人自我保健意识，纠正不良生活方式，提高老年人生命质量。

（三）提高医疗保健服务能力。各级医疗保健服务机构及社区卫生服务机构要改善就医环境，消除不安全因素，根据老年病特点，逐步开设老年病门诊，满足老年人的就医及保健服务需求。

四、服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。

（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。

1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。

2.对患有非高血压糖尿病的其他疾病，应及时治疗或转诊。

3.对发现有异常的老年人建议定期复查。

4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认识和情感等健康指导。

5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。

五、服务流程

六、服务要求

（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。

（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。

七、工作指标

（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的已完成的65岁及以上老年人的健康体检表数×100％。

                                    2018年4月3日        

（此件公开发布）